ZAŁĄCZONE WE WNIOSKU:

1. Skierowanie do Zakładu opiekuńczo-Leczniczego: wydane przez lekarza rodzinnego lub prowadzącego ze szpitala
2. Wypełnione przez pielęgniarkę środowiskową w miejscu zamieszkania lub pielęgniarkę społeczną ze szpitala:
   1. wywiad pielęgniarski
   2. ocena pacjenta wg skali Barthel oraz skala Glasgow przy 0 Barthel
3. Karta z danymi personalnymi chorego
4. Ksero dowodu osobistego – do wglądu
5. Ksero legitymacji emeryta/ rencisty – do wglądu
6. Zaświadczenie lekarza psychiatry o braku przeciwwskazań do umieszczenia w Zakładzie
7. Pełnomocnictwo odnośnie udzielania informacji
8. Zgoda chorego na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo – Leczniczym